La vitiligine

La vitiligine cenni generali

La vitiligine è una comune malattia della pelle, non infettiva e non contagiosa, caratterizzata dalla presenza di macchie bianche (acromiche) che possono comparire su qualunque parte della superficie cutanea.

Secondo recenti statistiche, la vitiligine, colpisce dall'1 al 2% della popolazione mondiale senza significative differenze di sesso o etnia.

Contrariamente a quanto si sente normalmente affermare, la vitiligine, è una malattia conosciuta sin dall'antichità, essa è infatti citata nei sacri testi indiani vecchi di oltre 2000 anni. Anche la storia romana si riferisce probabilmente alla vitiligine quando parla diLucio Cornelio Silla, Patrizio condottiero romano del secondo secolo a.C., descrivendo il suo volto come una "mora aspersa di farina".

La vitiligine è motivo di disagio sociale e psicologico per chiunque ne soffra, è frequente infatti la diagnosi di depressione in chi ne soffre. Molte sono le ostracizzazioni sociali a cui deve andare incontro il malato di vitiligine nelle culture più povere.In India ad esempio, non è difficile scambiare le chiazze di vitiligine con quelle che si formano in alcuni i sottotipi di lebbra, con le conseguenze sociali che questo comporta.

Indice dell'articolo

Storia clinica ed epidemiologia della vitiligine

La vitiligine insorge a tutte le età, è più frequente vederne nella comparsa ad un'età compresa fra i 10 e i 15 anni, spesso i pazienti associano l'insorgenza di questa malattia ad un trauma psicologico, tuttavia questa correlazione è evidente solo nel 10% dei casi circa.
La frequenza di altri individui affetti da vitiligine in famiglia è del 30%, leggermente più frequenti quelli del ramo materno. Non è ancora chiaro se la vitiligine abbia o meno un andamento stagionale, spesso infatti pazienti riferiscono insorgenza o peggioramento della vitiligine durante la stagione primaverile.
Pur esistendo delle evidenze cliniche a questo riguardo, è tuttavia difficile comprendere questo fenomeno perché si mescola con la soggettività del paziente che, nella stagione primaverile estiva, né in nota una aumentata visibilità per colpa dell'abbronzatura delle parti sane di cute.

La vitiligine non comporta altre alterazioni della salute o del fisico ed è dunque del tutto ininfluente sulla salute fisica del paziente.
L'andamento clinico della vitiligine, non curata, è assai imprevedibile, tuttavia la gran parte dei casi alternano fasi di stabilità a fasi di peggioramento intercalati da piccole fasi di miglioramento solitamente estive. Le zone più colpite sono sicuramente il volto, le estremità ed i genitali anche se ripetiamo che tutte le zone corporee possono esserne affette.
Da una nostra recente statistica si apprende che insieme la vitiligine si formano, in oltre il 20% dei casi, dei nei con alone bianco che sono chiamati "Halo nevi si Sutton" da colui che per primo mi osservò, e che inoltre il 50% dei casi si assiste alla formazione di ciuffi di capelli o di peli bianchi.

A sostegno della innocuità della malattia sotto un profilo fisico vi è il fatto che la vitiligine ha colpito molte persone famose, per citarne solo alcuni: Michael Jackson, Francesco Cossiga, Mara Maionchi, Andy Warhol ect.

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Vitiligine: la patogenesi (o meglio come si formano le chiazze).

La colorazione della pelle dipende in buona parte dalla presenza di una sostanza bruna chiamata melanina (in realtà si dovrebbe dire le melanine, perché ve ne sono due diverse), che è prodotta da una cellula della pelle chiamata melanocita.
I melanocita è la cellula bersaglio nella vitiligine, infatti essa risulta scomparire durante la formazione delle chiazze, mancando dunque il produttore della melanina viene meno questo pigmento e la zona di cute assume il suo colorito base cioè il bianco.

Esistono molte ipotesi sulla scomparsa dei melanociti nella vitiligine, ma quella che ha maggiori prove scientifiche è la teoria autoimmune.
L'autoimmunità è un processo patologico in cui il proprio sistema immunitario colpisce e danneggia un nostro organo, le malattie autoimmuni sono moltissime e assai frequenti nella popolazione, la vitiligine è senza dubbio una di queste.

Dunque nella vitiligine il sistema immunitario colpisce e distrugge i melanociti in un errore che potremmo definire un "eccesso di difesa".
I melanociti non sono eterni ma come tutte le cellule, nascono crescono e muoiono in un ciclo di ricambio è molto lento e parte da delle distinte aree della cute dette "nicchie staminali", dei punti cioè dove vi sono le cellule progenitrici dei melanociti e cioè i melanociti staminali. Queste nell'epidermide sono prevalentemente localizzabili nei bulbi piliferi, sia dei peli e dei capelli ma anche di quella finissima peluria che ci ricopre integralmente la cute ad eccezione del palmo delle mani e delle piante dei piedi.
Da recenti ricerche sembra che il bersaglio dell'attacco autoimmunitario siano proprio i melanociti staminali, che di conseguenza non riescono più a formare i melanociti adulti.
Le chiazze si formerebbero dunque per un mancato ricambio dei melanociti al livello dell'epidermide e non tanto per una distruzione dei melanociti adulti.

Da questa teoria, ormai piuttosto confermata, ne deriva l'aspetto clinico delle varie fasi della vitiligine che noi utilizziamo per valutare la corretta terapia.
In una fase di iniziale peggioramento infatti è frequente osservare due possibili quadri morfologici la depigmentazione puntiforme e la decolorazione del bordo.
Nella depigmentazione  non puntiforme si osserva la formazione di piccoli puntini bianchi solitamente dintorno a un pelo che nel tempo, se non trattato, si allarga centrifugamente si unisce ad altri vicini formando così una nuova chiazza o allargando una preesistente.
Nella decolorazione del bordo invece si nota che al bordo della chiazza si forma una colorazione intermedia fra quella della cute sana e quella della vitiligine, se osservato nel tempo questo bordo diventerà del tutto acromico come il resto della chiazza. Quando la vitiligine stabile, il suo bordo, è ben netto e non vi sono né punti bianchi nei bordi decorati.

Il miglioramento della vitiligine, sia spontaneo che indotto da terapia, si manifesta attraverso la formazione di punti scuri all'interno della chiazza anche in questo caso dintorno a un pelo.

vitiligine schema legenda  vitiligine depigmentazione puntiforme
 vitiligine ripigmentazione  depigmentazione vitiligine

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Vitiligine la cura

La caratterizzazione di questi fenomeni clinici, di cui siamo autori per primi e che sono sempre più confermati dalla letteratura scientifica, permettono di identificare la terapia corretta nel momento giusto. È infatti chiaro che i fenomeni autoimmuni non sono costanti durante l'anno, ma presenti solo per alcuni mesi, durante queste fasi uno stress cutaneo o una terapia troppo aggressiva può indurre rispettivamente la formazione di una nuova macchia o l'allargamento di quelle preesistenti.
La reazione autoimmune che provoca le macchie bianche della vitiligine è infatti peggiorata da traumi, scottature, terapie fotosensibilizzanti, e dunque durante la fase di peggioramento sottoporsi a questi trattamenti potrebbe causare un peggioramento della vitiligine. Durante le fasi di stabilità o di miglioramento non vi è attacco immunitario alle cellule staminali e dunque possono essere fatte tutte quelle terapie in grado di stimolarne il ritorno al livello dell'epidermide.

Per questo motivo abbiamo elaborato un sistema numerico che possa dirci in quale fase siamo, attraverso l'osservazione delle chiazze sotto luce di Wood ed in alta risoluzione.Questo sistema lo abbiamo chiamato Vitiligo Activity Index, ed in base al suo valore determiniamo la terapia corretta. Le terapie che prescriviamo per la vitiligine sono dunque molte e diverse a seconda dei pazienti e a seconda della fase di attivazione della vitiligine. I trattamenti possono essere farmacologici così come di integrazione alimentare così come di fototerapia, ma tutti semplicemente eseguibili al proprio domicilio. Ogni due o tre mesi i pazienti si recano alla visita di controllo in modo da controllare se abbiamo indotto una fase di colorazione corretta e quindi per ottenere la nuova terapia.

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Risultato dopo soli 7 mesi di terapia di una giovane donna, la ripigmentazione è di oltre il 90% della cute affetta da vitiligine

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Completa ripigmentazione di Vitiligine segmentale di giovane ragazzo dopo 4 mesi di terapia.

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Vitiligine le forme cliniche

le forme cliniche di vitiligine sono due: la vitiligine bilaterale e la vitiligine monolaterale (anche detta segmentale).

La vitiligine bilaterale o volgare

Nella vitiligine bilaterale anche detta volgare, le chiazze si formano più o meno simmetricamente su ambedue le metà corporee (sia quella destra che quella sinistra), le sedi più frequenti sono quelle citate prima e cioè il volto, gli arti e i genitali.
Questa forma di vitiligine è quella più frequente e costituisce oltre il 90% dei casi, da una nostra ricerca si evince che oltre il 50% dei pazienti hanno una superficie corporea affetta inferiore al 10%, mentre solo il 4% dei pazienti hanno una quantità di vitiligine che supera il 50% della superficie corporea. Quando si parla di vitiligine in generale si identifica la forma bilaterale, ma in base alla disposizione delle macchie vengono distinti dei sottotipi, ad esempio:

  • la vitiligine acro faciale, che colpisce solo il volto e le estremità (forma più frequente di vitiligine)
  • La vitiligine genitale, che colpisce solo questa sede
  • La vitiligine generalizzata, quella che si estende per una superficie maggiore del 70% della pelle.
  • La vitiligine mucosa, che colpisce prevalentemente le mucose di bocca e genitali
  • La vitiligine perinevica, che si caratterizza per la sola presenza di Halo nevi di Sutton

La vitiligine monolaterale o segmentale.

Questa forma di vitiligine costituisce il restante 10% circa dei casi, si caratterizza per la formazione di una o poche chiazze di vitiligine in una sola metà corporea (la destra o la sinistra).
La peculiarità di questa forma è anche dovuta al percorso che questa o queste chiazze sembrano descrivere, l'epiteto "segmentale" è infatti dovuto al fatto che queste chiazze sembrano colpire un solo segmento di pelle. Anche in questo caso, le chiazze di vitiligine, possono comparire in qualunque segmento corporeo ma più frequentemente al volto.
La vitiligine segmentale anche altre particolarità, in questi pazienti infatti la probabilità di avere un familiare affetto da vitiligine è assai minore, così come inferiori sono i casi di patologie autoimmuni associate. Sotto un profilo di andamento clinico, la vitiligine segmentale, è caratterizzata da una progressione molto lenta, anche la ripigmentazione è più lenta rispetto a quella bilaterale, ma assai più stabile.
È difficile infatti assistere a un peggioramento una volta che si induce un miglioramento clinico, e i casi di cui abbiamo indotto la decolorazione totale non sono mai ricaduti.

vitiligine segmentale volto vitiligine segmnetale volto trigemino

Vitiligine segmentale mandibolare

vitiligine segmentale mascellare

La vitiligine mista

La forma mista non è una vera e propria forma di vitiligine, ma la formazione di chiazze di vitiligine bilaterale in corso di una vigile segmentale o viceversa. La forma mista di vitiligine è piuttosto infrequente, tuttavia non rarissima, sembra coinvolgere il 10% delle forme segmentali ed il 2% delle forme bilaterali.

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La comorbidità nella vitiligine.

In corso di vitiligine si possono presentare anche altre malattie di natura autoimmune, le più frequenti sono:

  • Tiroidite di Hashimoto
  • Celiachia
  • Orticaria
  • Psoriasi
  • Depressione
  • Diabete
  • Gastrite atrofica

La più frequente di tutte è la tiroidite Hashimoto, soprattutto nelle donne di età superiore a 40 anni. La tiroidite di Hashimoto è una malattia autoimmune caratterizzata dall'attacco del sistema immunitario verso le cellule della tiroide. Inizialmente questo attacco non causa diminuzione della funzione della ghiandola tiroidea, che tuttavia deve essere monitorato attraverso degli esami del sangue specifici e l'ecografia tiroidea.
Un buon sistema per eseguire una diagnosi è quello di eseguire esami del sangue tesi a scoprire la presenza di anticorpi rivolti verso componenti della tiroide, ed in particolare la tireoglobulina e la tiroeperossidasi.
Nel caso in cui si trovassero gli autoanticorpi citati positivi, la diagnosi di tiroidite di Hashimoto è fatta, è opportuno completare la diagnosi con un'ecografia tiroidea che solitamente riscontra un quadro ecografico disomogeneo.
Dalla positività degli anticorpi alla vera e propria malattia, possono passare anche molti anni, e data la difficoltà con la quale si individuano i primi segni clinici di tiroidite di Hashimoto è opportuno eseguire annualmente gli esami del sangue per rilevare i livelli di ormoni tiroidei, in particolare: TSH, FT3 e FT4.

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Vitiligine nei bambini

La cute dei bambini è sempre molto chiara è per questo piuttosto difficile accorgersi delle prime chiazze di vitiligine, inoltre esistono varie malattie che possono indurre delle chiazze che rendono più difficile la diagnosi precoce. Le terapie della vitiligine nei bambini vengono appositamente studiate per loro, dal momento che terapie normalmente prescritte negli adulti possono non essere adatte a un organismo in accrescimento.
Il bambino affetto da vitiligine, soprattutto se in età scolare, deve essere osservato ed eventualmente aiutato in quanto la presenza delle macchie può indurre un cattivo rapporto con gli altri bambini e con gli adulti che non conoscono la vitiligine.

La diagnosi di vitiligine nei bambini è estremamente importante poiché il trattamento precoce della vitiligine può indurre una decolorazione totale che altrimenti si verificherebbe con estrema difficoltà.
Fra le malattie che possono essere confuse con la vitiligine, le più frequenti sono:

Prima di due anni di vita:

  • Nevo anemico
  • Sclerosi tuberosa
  • Nevo depigmentoso
  • Nevo di Ito
  • Ipopigmentazione post infiammatoria
  • Piebaldismo
  • Sindrome di Waardenburg
  • Sindrome di Tietz

Nei disturbi acromici vitiligine e piebaldismo sono caratterizzati dall’assenza di melanociti epidermici. A differenza della vitiligine, il piebaldismo è presente alla nascita e rimane stabile per il resto della vita. Di solito la cute intorno alla chiazza è normalmente pigmentata possono esserci delle isole di colore all'interno della macchia depigmentata. Le lesioni sono classicamente distribuite  su metà fronte, il tronco anteriore e metà degli arti, e non sono quasi mai vicino alla linea mediana.
Nei pazienti che presentano piebaldismo è importante ricercare le caratteristiche della S. di Waardenburg (WS) quali: eterocromia delle iridi, e ampia radice del naso.
Nella WS di tipo 1 è presente anche il distopia del canto interno (vedi figura). Nella WS 2 sono presenti anche difetti sensoriali.
Nella WS3 oltre alle caratteristiche della WS1 vi sono difetti degli arti. La WS4, inoltre ai difetti della WS1 ha anche la malattia di Hirschsprung. In un bambino che presenta caratteristiche di Piebaldismo è importante valutare queste caratteristiche. Quando alla WS2 è anche associata la mutazione del gene per il fattore di trascrizione associato alla microftalmia, si parla di Sindrome Tietz che si associa a perdita variabile dell’udito.

Nei bambini che si presentano con singola chiazza ipocromica, la diagnosi differenziale principale va posta con:

  • Nevo depigmentoso
  • Macchie a «foglia di frassino» della sclerosi tuberosa
  • Nevo anemico
  • Ipomelanosi di Ito

Il Nevo Anemico è dovuto ad una anomalia vascolare localizzata nella quale i vasi hanno una risposta ipersensibile alle catecolamine, può essere distinto dalle anomalie della pigmentazione in alcuni modi:

  • Usando la diascopia, il Nevo Anemico appare simile alla pelle circostante
  • Usando la luce di Wood il Nevo Anemico non aumenta di contrasto
  • Usando una punta smussa per graffiare linearmente la pelle (attraversando cute sana e Nevo Anemico), si nota che la risposta eritematosa è fortemente accentuata solo nel nevo.

Le cause più comuni, in caso di chiazza singola, sono il Nevo Depigmentoso e Sclerosi Tuberosa

La diagnosi di Sclerosi Tuberosa è più semplice quando sono presenti più di una chiazza (solo il 10% dei pazienti ha una singola lesione cutanea ipocromica). Quando le macchie sono «tipiche» si presentano arrotondate ad una estremità e appuntite al capo opposto.
Solitamente le chiazze ipocromiche sono la prima manifestazione di Sclerosi Tuberosa, mentre gli angiofibromi e le altre caratteristiche cutanee appaiono dopo il 5° anni di vita.
Nevo Depigmentoso e Sclerosi Tuberosa hanno istologicamente un minor contenuto di melanina epidermica, ma per cause differenti.

Ipomelanosi di Ito è un termine descrittivo di ipopigmentazioni solitamente striate che si presentano durante l'infanzia. Non è una diagnosi specifica e può verificarsi come conseguenza di diversi tipi di anomalie cromosomiche che perturbano vari geni rilevanti per la pigmentazione cutanea. Sebbene le configurazioni caratteristiche sono spirale e lineare, le lesioni possono essere anche irregolare. D'altro canto, vi è una variante di Nevo Depigmentoso che consiste in ipopigmentazione segmentale o lineare e che può sovrapporsi clinicamente con la Ipomelanosi di Ito.
Alcuni ricercatori hanno utilizzato il termine "ipopigmentazione nevoide lineare" per comprendere entrambe le condizioni. Dopo la diagnosi di ipomelanosi di Ito, è essenziale escludere anomalie sistemiche associate, che si verificano in circa un terzo dei bambini, che colpiscono il sistema nervoso centrale e muscolo-scheletrico sistemi e particolarmente il cuore. Le lesioni nella ipomelanosi di Ito tendono a seguire le linee di Blaschko.

Bambini di età maggiore di due anni:

  • ipopigmentazione post infiammatoria
  • ipopigmentazione post infettiva
  • eczema
  • pitiriasi alba
  • Pitiriasi lichenoide cronica
  • Lichen scleroso & Morfea
  • Micosi fungoide
  • Lichen striatus

Una causa comune di chiazze ipopigmentate post infiammatorie nel bambino oltre i 2 anni è la Pitiriasi Alba (tipica del volto ma anche in altre superfici, vedi foto in luce di Wood di una chiazza).
Altre forme post infiammatorie possono essere dovute ad altri eczemi anche in associazione con la dermatite atopica, alla pitiriasi lichenoide cronica, al lichen striatus o ad effetto avverso di corticosteroidi topici.
Quando un bambino si presenta con numerose macule ipopigmentate di 3-6 mm la Pitiriasi Lichenoide Cronica deve essere presa in considerazione. Nel Lichen Striatus, le chiazze ipopigmentate, seguono tipicamente le linee di Blaschko, anche se dovrebbero anche essere presenti piccole papule piatte per avvalorare l’ipotesi diagnostica da un punto di vista clinico. Fra le forme post infettive di ipopigmentazione cutanea, quella a seguito della varicella è fra le più comuni.
Quando alle chiazze ipocromiche si associano anche aree con atrofia epidermica devono essere considerate nella diagnosi disturbi come: Lichen Scleroso (molto pruriginoso e solitamente a localizzazione genitale), morfea (variante con discromatosi “sale e pepe” ), e la variante ipopigmentata della Micosi Fungoide (la micosi fungoide è  rara in verità nel bambino, dove però si presenta spesso con la variante ipopigmentata).

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 Bambina affetta da vitiligine - guarita dopo la cura  Altra bambina guarita da vitiligine

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La vitiligine negli adulti

Abbiamo detto che la vitiligine insorge fra i 10 ed i 15 anni di età, tuttavia è di sempre maggior riscontro una vitiligine all'insorgenza "tardiva", insorge cioè oltre i 40 anni. Queste forme sono normalmente bilaterali e colpiscono frequentemente il volto, le estremità e di genitali. Spesso nell'adulto, la vitiligine, colpisce delle aree del volto che sono spesso risparmiate nelle forme tipiche.
Aree classiche nella vitiligine dell'adulti sono ad esempio le guance e la fronte, e molto raramente sono colpite nelle forme infantili.
Questo tipo di vitiligine ricolora solitamente bene e rapidamente grazie alle terapie, tendendo però a ripresentarsi ad un anno di distanza, ragione per la quale chiediamo a tutti pazienti completamente ripigmentati estrema attenzione o una visita di controllo annuale.

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La terapia della vitiligine con piperina

La crema alla piperina è una nostra invenzione e di innovazione nel campo della terapia della vitiligine. Abbiamo iniziato a testarla nel 2007 con ottimi risultati, che abbiamo pubblicato al Congresso europeo di dermatologia tenutosi in svezia nell'ottobre del 2010.
Il nostro interesse è nato a seguito dei lavori scientifici del King's College di Londra (vedi a fine articolo), sui quali abbiamo lavorato per formulare una crema/gel grazie all'aiuto di un chimico industriale. Abbiamo compreso che la piperina è in grado di aumentare la riproduzione dei melanociti e la produzione di melanina ma non contrasta il peggioramento della vitiligine che è di natura autoimmunitaria.
Di conseguenza la crema alla piperina viene da noi prescritta solo nei casi di vitiligine stabile o in miglioramento  come utile presidio alla ripigmentazione delle aree affette da vitiligine. In questo momento il GISV ha firmato un modulo di secrecy con una nota ditta farmaceutica italiana per la produzione industriale di questa crema e pertanto siamo vincolati alla segretezza formulativa. La crema alla piperina non è il rimedio alla vitiligine ma un utilissimo presidio per alcune delle sue fasi. L'effetto dell'estratto di pepe nero, è quello di incrementare la velocità di ricolorazione del 30/40%, ma è del tutto inutile durante la fase di attività della malattia, cioè durante il peggioramento. La crema che viene da noi formulata non è solo a base di piperina, ma anche di altri ritrovati quali l'olio di iperico e la melatonina che aiutano la piperina a svolgere la sua attività.
Data l'importanza della scoperta dell'efficacia del prodotto, alcune ditte hanno deciso di sfruttare l'onda di notorietà della piperina in crema per creare prodotti di integrazione alimentare al pepe nero, facendo passare l'idea che questo possa aiutare nella vitiligine, purtroppo non ci risulta assolutamente.
Sono nati anche prodotti topici, o meglio creme, a base di piperina, che sono tuttavia totalmente inefficaci per quanto abbiamo potuto provare. Ad oggi la crema alla piperina è prodotta da una sola farmacia in italia sia perchè la tecnica per produrla non è affatto semplice, sia perchè non desideriamo creare false speranze in pazienti in peggioramento che necessitano di approccio medico specialistico che la il semplice utilizzo della piperina non può vicariare.
Esorto ancora chiunque legga questo articolo a comprendere che per ricolorare la vitiligine è necessario un approccio dermatologico specialistico molto competente mentre il fai da te così come il singolo prodotto o la singola terapia sono solitamente causa di fallimenti terapeutici e disagi economici.
Per i colleghi dermatologi che desiderano avere la piperina come prova o seguire i nostri prossimi corsi di terapia della vitiligine consigliamo di iscriversi su INderma, il primo professional network gratuito dedicato alla dermatologia e alla medicina estetica.

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Vitiligine: i farmaci che la peggiorano

Anche se l'etiologia e la patogenesi (causa e estrinsecazione ndr.) della vitiligine non sono ancora del tutto conosciute, è chiaro che la malattia si presenti attraverso meccanismi autoimmunitari in soggetti geneticamente predisposti in maniera del tutto imprevedibile. Esistono tuttavia casi di vitiligine indotta da farmaci (o facilitata, chi può mai dire se in questi soggetti la vitiligine si sarebbe presentata comunque in un secondo momento anche senza l'assunzione di questi farmaci?).
Anche i meccanismi attraverso i quali certi farmaci o medicazioni inducono vitiligine sono non del tutto chiari, tuttavia è certo che alcuni farmaci inducono vitiligine.

I principali meccanismi attraverso i quali la vitiligine può essere indotta da farmaci sembrano essere:

  • I farmaci che inducono e attivano i linfociti T citotossici (un tipo di globuli bianchi) che combattono gli antigeni dei melanociti
  • I farmaci che danneggiano le fibre del sistema nervono simpatico (inclusi i nervi della cute) connessi ai melanociti da sinapsi nervose
  • Farmaci che hanno un effetto tossico diretto sui melanociti

I farmaci ed i medicamenti che sono correlati con lo sviluppo della vitiligine, ad oggi conosciuti, sono:

  • Anticonvulsivanti come la carbamazepina, l'acido valproico, il Clonazepam e la fentoina
  • Farmaci antimalarici come la clorochina e la Chinina (o Chinino che dir si voglia)
  • Farmaci per il Parkinson come il Tolcapone e la Levodopa
  • Alcuni farmaci per l'alopecia areata coem il Difenciprone ed il Dibutil estere dell'acido squarico
  • Altri farmaci come l'Interleuchina-2, l'Interleuchina-4, gli Interferoni, l'Infliximab, la Flufenazina, la Clofaximina, la Dopamina, l'Idrochinone (ed i suoi derivati), i beta bloccanti, il Ganciclovir, e l'Insulina lispro (Humalog)

Tutti i farmaci ad oggi conosciuti, quà mostrati, sono "importanti" e la loro assunzione non può avvenire per caso ma solo per curare malattie piuttosto serie.
Per quanto riguarda il cibo poi, se consideriamo che la vitiligne è uniformemente distribuita su tutto il globo, risulta chiaro che avremmo già dedotto cose importanti da variazioni della sua incidenze in base alle abitudini alimentari delle popolazioni meno colpite, tuttavia questo non ci risulta.
Non ci risultano incidenze della vitiligine inferiori in alcune popolazioni piuttosto che in altre, dunque risulta difficile che l'alimentazione possa giocare un ruolo davvero importante.

Bibliografia

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